В последние годы имплантология стремительно прогрессирует. Достижение предсказуемых долгосрочных результатов привело к возникновению новых вопросов, касающихся используемых материалов и методик. Одной из наиболее интересных тем для обсуждения является предпочтение вида соединения между ортопедической конструкцией и имплантатами. Реставрации могут быть фиксированы к имплантатам с помощью винтов, цемента или их комбинации, например, протез с цементной фиксацией и язычным (небным) винтом. Эффективность винтовой фиксации в долгосрочном периоде у пациентов с полной адентией описана в литературе довольно давно. Однако с увеличением числа пациентов с частичной адентией появились новые концепции протезирования на имплантатах. В частности, возникла необходимость в цементной фиксации, которой (по сравнению с винтовой фиксацией) в настоящее время посвящено значительно меньше научных исследований и публикаций.
Несмотря на это, цементная фиксация часто является методикой выбора при протезировании на имплантатах. История популярности цементной фиксации началась после модификации UCLA абатмента (беззольный абатмент, получивший свое название по имени университета Калифорнии -Лос-Анджелес), что привело к возникновению новой философии в стоматологической ортопедии, а именно, изготовлению индивидуальных абатментов при значительном расхождении осей имплантата и коронки. На тот момент производители имплантатов не предвидели такой возможности.
Lewis и соавт. (1988) первыми опубликовали статью о новой методике изготовления реставраций непосредственно на имплантатах системы Бронемарка (Branemark System, Nobel Biocare) без использования абатментов. Это решило проблему ограниченного межчелюстного пространства.7 В 1989 г. эти же авторы сделали следующий шаг, описав изготовление телескопических коронок на индивидуальных абатментах (UCLA), что решило проблему значительного расхождения осей имплантатов.8 В настоящее время существует значительное количество не препарируемых и препарируемых титановых и керамических абатментов для цементной фиксации. Препарирование следует осуществлять с обильной ирригацией и без длительного контакта бора с абатментом, чтобы избежать перенагревания.
Винтовая фиксация обеспечивает жесткое соединение ортопедической конструкции с имплантатом или абатментом. Цементная фиксация позволяет обойти некоторые ограничения, которые, по мнению различных авторов, свойственны винтовой фиксации. К ним относят: косметические ограничения, низкую окклюзионную стабильность, сложность изготовления реставраций с пассивной припасовкой. Считается, что слой цемента амортизирует избыточную окклюзионную нагрузку и оптимизирует ее распределение на имплантат и кость. К сожалению, в настоящее время проведено относительно небольшое количество сравнительных исследований цементной и винтовой фиксации.
Цель настоящей статьи заключается в сравнении преимуществ и недостатков цементной и винтовой фиксации.
 

Ортопедические конструкции на имплантатах с цементной фиксацией по технике изготовления мало отличаются от традиционных ортопедических конструкций. Поэтому зубному технику не нужно проходить специальные курсы обучения. Инструменты и материалы, используемые для цементной фиксации, дешевле, чем для винтовой. Кроме того, при изготовлении конструкций с цементной фиксацией, как правило, нет необходимости обращаться в коммерческие лаборатории. При расхождении осей имплантатов более, чем на 17° реставрацию на них проще сделать с цементной фиксацией, потому что ни в одной системе нет угловых абатментов для винтовой фиксации с расхождением хода винта более 17°. Если в такой ситуации все же требуется винтовая фиксация, то придется изготовить индивидуальный абатмент, но это требует высокой точности и хороших навыков.
 

Осложнения плохой припасовки можно разделить на 2 группы.
1. Биологические. Чрезмерная нагрузка на кость приводит к ее атрофии и попаданию микрофлоры в зазор между имплантатом и абатментом.
2. Механические. Ослабление винта, перелом винта, перелом имплантата.
Многие клинические и лабораторные манипуляции при изготовлении реставраций на имплантатах требуют высокой точности. Мелкие ошибки на каждом этапе изготовления ортопедической конструкции, суммируясь, могут привести к значительному искажению параметров реставрации. В серии статей Nicholls дал определение искажению реставрации, которое возникает в ходе изготовления последней. Это относительное смещение условной точки или группы точек реставрации от изначально определенных координат, приводящее к ее необратимой деформации. Если рассматривать такое смещение в трехмерном пространстве, то его можно классифицировать как ротационное (вокруг осей X, Y, Z) и поступательное. Смещение может возникать на любой стадии изготовления реставрации - от получения оттиска, до фиксации готового протеза. Искажение готовой реставрации происходит в результате суммирования всех отклонений, возникших на этапах ее изготовления. Если сумма всех деформаций равна нулю, то достигается идеальная пассивная припасовка. Возникает естественный вопрос, а достижима ли вообще пассивная припасовка? Рассмотрим детально каждую стадию изготовления реставрации, на которых возможно ее деформирование - получение оттиска, изготовление модели, изготовление воскового шаблона, заливка огнеупорной формы и литье.

СНЯТИЕ ОТТИСКА

Открытая или закрытая ложка
Считается, что получение оттиска с помощью открытой ложки обеспечивает большую точность оттиска по сравнению с закрытой. Было показано, что при использовании закрытого метода положение лабораторных аналогов в модели может в значительной степени варьировать. При снятии оттиска с помощью открытой ложки происходят ротационные смещения и смещения по вертикальной оси (ось Z).
Объединять или не объединять трансферы пластмассой
В отношении данного вопроса мнения исследователей расходятся. Assif и соавт. показали, что снятие оттисков при объединении трансферов с помощью акриловой массы дает достоверно меньшее число ошибок, чем без объединения. Однако по данным Phillips и соавт., достоверной разницы между оттисками, полученными этими двумя методами нет.
Устойчивость оттискных материалов к деформациям
Оттискные массы на основе поливинилсилоксана и полиэфира одинаково хорошо подходят для получения оттисков.
Зазор между имплантатом и трансфером
Несмотря на отсутствие данных, касающихся специфических компонентов, Binon сообщил, что зазор между имплантатом и трансфером находится в пределах от +3 мкм до ±101,6 мкм. Большинство компаний-производителей имплантатов не предоставляют таких сведений.

Расширение гипса
Гипс IV-ro типа при застывании расширяется на 0,1%, а гипс V-ro типа - на 0,3%, компенсируя усадку металлического сплава при изготовлении каркаса.

 

Деформация восковой модели
Среди всех материалов, применяемых в стоматологии, воск имеет наибольший коэффициент температурного расширения. Линейные размеры восковой модели меняются даже при перепадах комнатной температуры. При переходе воска из жидкого состояния в твердое, усадка может доходить до 0,4%. Если такую усадку не компенсировать во время литья, то реставрацию будет невозможно установить. Более того, восковая модель деформируется даже от тепла рук техника, в результате неравномерного нагрева.
Допуск между лабораторным аналогом имплантата и абатментом

Температурное расширение огнеупорной массы
Огнеупорная фосфат-содержащая масса расширяется при застывании на 0,23-0,5%. Её гигроскопическое расширение колеблется в пределах 0,35-1,2%, а тепловое расширение от 1,33 до 1,58% (700°С).
Температурная деформация металла
Известно, что температурная усадка металла имеет три стадии. Первая - усадка металла в ходе остывания от температуры, до которой металл был нагрет, до температуры перехода металла из жидкого состояния в твердое. Вторая - усадка металла при его переходе в твердое состояние. Третья - усадка металла при остывании от температуры перехода металла из жидкого состояния в твердое до комнатной температуры. Сплавы, использующиеся в стоматологии, характеризуются температурной деформацией 1,42% для Ш-го типа, и 1,56% - для 1-го типа.

ОБЖИГ КЕРАМИКИ

При обжиге керамики протяженных несъемных частичных зубных протезов происходит их деформация. При этом дистальные концы подковы протеза сближаются, а его переднезадний размер увеличивается. Было показано, что такая деформация является результатом изменений в металле и сужения обоженной керамики, а происходит большей частью при создании вакуума и на последних стадиях обжига керамики.

Зазор между абатментом и имплантатом

Способность клинициста судить о пассивности припасовки
Изгиб нижней челюсти
Клинические исследования деформаций нижней челюсти во время нагрузки у здоровых пациентов и пациентов с частичной адентией проводились многими авторами. Hobkirk и Schwab в пилотном исследовании показали, что остеоинтегрированные имплантаты у пациентов с полной адентией смещаются друг относительно друга при движениях нижней челюсти. Смещение может достигать 420 мкм, а давление соединенных имплантатов друг на друга -16 Н. Было также отмечено, что деформация при латеральных движениях нижней челюсти выражена меньше, чем при протрузионных движениях и открывании рта. Авторы также предположили, что деформации выражены у людей по-разному, и они тем больше выражены, чем больше расстояние между имплантатами и тоньше челюсть.
Обобщая сказанное выше, можно отметить, что деформации, вызванные отдельно каждым из перечисленных факторов, незначительны и клинического значения не имеют. Однако их суммирование может привести к выраженному механическому напряжению между протезом и имплантатами. Гипотеза Skalak о том, что отсутствие пассивной припасовки может приводить к биологическим и механическим осложнениям, не доказана. Испытания на лабораторных животных и клинические исследования показали, что отсутствие пассивной припасовки не обязательно приводит к биологическим и механическим осложнениям. Эти данные не следует воспринимать, как призыв к отказу от достижения идеальной пассивной припасовки.
Обзор различных методов, предложенных для достижения пассивной припасовки реставраций с винтовой фиксацией, показал, что эта цель не достижима. Ness и соавт. использовали самополимеризующуюся акриловую массу для изготовления протеза с идеальной припасовкой. В итоге оказалось, что ни одна работа пассивной припасовки не имела. Jemt и соавт. использовали лазерную сварку для получения пассивной припасовки протезов, и пришли к выводу, что даже этот метод не позволяет получить пассивную припасовку. Van Roekel (1992), Schmitt и Chance (1995) и LaBarge (1997) сообщили об результатах, полученных с помощью искроэрозионного метода. Суть метода заключается в придании металлу или сплаву необходимой формы с помощью мощных электрических разрядов. Linehan и Windeler в исследовании in vitro показали возможность улучшения припасовки реставраций с помощью данного метода. Однако идеальной припасовки достичь не удалось. Klineberg и Murray, а также Waskewitz и соавт. безуспешно пытались получить идеальную пассивную припасовку, разрезая отлитый протез и соединяя его вновь мягкой пайкой.
Методики прикрепления абатментов к реставрации, такие как Preci-disk (Ceka-Vertrieb) и KAL (Kulzer Abutment Luting, Heraeus Kulzer), улучшают припасовку супраструктур к имплантатам, но идеальной припасовки не обеспечивают. В настоящее время нет опубликованных данных, которые бы подтверждали получение пассивной припасовки при винтовой фиксации. Jemt и Book не обнаружили связи между плохой припасовкой реставрации на имплантатах и потерей краевой кости через 5 лет после протезирования. Результаты других исследований показывают отсутствие биологических изменений при плохой припасовке протеза. Некоторые исследования на животных позволили предположить стимуляцию роста кости при наличии протеза с плохой припасовкой. Для оценки связи между плохой припасовкой конструкции к имплантатам и биологическими и механическими осложнениями необходимы долгосрочные проспективные клинические исследования. В их ходе можно будет определить предельно допустимый зазор между имплантатами и ортопедической конструкцией.
Taylor и соавт. в своем литературном обзоре предположили, что ортопедические работы с цементной фиксацией могут иметь идеальную пассивную припасовку. Они считают, что отсутствие винтов фиксирующих протез к абатментам или имплантатам, помогает избежать деформаций, возникающих при затягивании таких винтов. Реставрации с цементной фиксацией могут иметь идеальную припасовку благодаря 25-30 мкм пространству для цемента. Эта концепция успешно используется в течение уже нескольких десятилетий в традиционной ортопедии. Проводя аналогию с ней можно сказать, что мостовидный протез с цементной фиксацией на нескольких имплантатах не создаст каких-либо деформаций. Недавно проведенное лабораторное исследование показало, что при цементной фиксации достигается лучшая припасовка по сравнению с винтовой фиксацией восковых, гипсовых или паянных каркасов. Под улучшением припасовки имелось в виду отсутствие как отклонений по вертикальной оси, так и угловых отклонений.
Отсутствие пассивной припасовки при винтовой фиксации приводит к большим деформациям по сравнению с цементной фиксацией. Но при винтовой фиксации в конструкции имеется значительно меньше щелей, что совсем неплохо, если учесть риск их микробной колонизации. Наличие этих щелей не связано с износом имплантатов, а при цементной фиксации щели могут появляться при рассасывании временного цемента. Keith и соавт. измерили щели в конструкциях при винтовой и цементной фиксациях, и оказалось, что при винтовой фиксации они равнялись 8,8±5,7 мкм, при фиксации стеклоиономерным цементом - 57,4±20,2 мкм, цинкфосфатным - 67,4±15,9 мкм. К сожалению, в этом исследовании не использовали временный цемент, хотя чаще всего именно он применяется для фиксации реставраций на имплантатах.
Keller и соавт. провели исследование микрофлоры в просветах между абатментом и ортопедической конструкцией, в ходе которого пришли к выводу, что способ фиксации (винтовая или цементная) существенно не влияет на микробиологические и клинические параметры. К аналогичным выводам пришли после исследований на имплантатах ITI (Straumann Institut). Похожие результаты получили Quirynen и van Steenberghe в своем исследовании имплантатов системы Бронемарка (Branemark System). Авторы, однако, отметили, что микроорганизмы, скапливающиеся в просветах между абатментом и ортопедической конструкцией, могут проникать в десневые карманы и препятствовать лечению периимплантита.
Что касается механических осложнений, то, по мнению многих авторов, проводивших длительные клинические исследования, плохая припасовка при винтовой фиксации является основной причиной ослабления или перелома винта. Другое осложнение плохой припасовки - перелом имплантата. Это осложнение встречается достаточно редко - всего в 1,5% случаев при периоде наблюдения от 3 до 15 лет, но по своим последствиям очень значимо. Большинство переломов происходит между третьим и четвертым витком резьбы имплантатов, что соответствует последнему витку резьбы фиксирующего винта.

РЕТЕНЦИЯ

Без сомнения, ретенция влияет на частоту осложнений и долговечность конструкции. Факторы, влияющие на ретенцию реставраций с цементной фиксацией хорошо известны, и это практически те же факторы, которые влияют на ретенцию реставраций на естественных зубах.

Конвергенция оказывает значительное влияние на степень ретенции реставрации, фиксированной с помощью цемента. Jorgensen доказал, что конвергенция 6° является идеальной при препарировании естественных зубов. Его исследование показало, что увеличение конвергенции до 15° снижает ретенцию до 1/3 от идеальной, а при конвергенции 25° ретенция уменьшается на 75%. Большинство производителей изготавливают абатменты с конвергенцией вертикальных поверхностей 6°. Ретенция, достигаемая при цементной фиксации к абатменту, почти в 3 раза больше ретенции на естественных зубах, потому что большинство врачей при препарировании зубов создает конвергенцию от 15 до 25°.

ВЫСОТА И ПЛОЩАДЬ ОСЕВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ

Существует тесная связь между ретенцией, высотой и площадью осевых поверхностей. По данным Kaufman и соавт. при увеличении высоты и площади осевых поверхностей увеличивается ретенция. Осевые поверхности абатмента обычно выше, чем у зуба из-за установки имплантатов апикальнее уровня десны. Поскольку при этом края абатмента часто располагаются под десной, высота его стенок за счет этого увеличивается. Исключение составляют имплантаты, установленные в области моляров. Высота стенок абатментов больше, чем стенок зубов, а вот площадь поверхности - меньше. Это утверждение истинно только для абатментов, изготовленных заводским способом. Индивидуальный абатмент может быть изготовлен так, чтобы полностью повторять морфологию естественного зуба.

ШЕРОХОВАТОСТЬ ПОВЕРХНОСТИ

В ряде исследований было продемонстрировано, что шероховатая поверхность создает лучшую ретенцию. Поверхность имплантата можно сделать более шероховатой, если требуется большая ретенция. Это можно сделать при помощи алмазного бора или пескоструйной обработки. Как бы то ни было, ретенция создаваемая при конусности 6° и увеличенной длине осевых стенок достаточна и нет никакой необходимости в создании более шероховатой поверхности абатмента.

Вид цемента
В ортопедии используется два вида цементов -временный и постоянный. Постоянный цемент дает лучшую ретенцию, чем временный и не растворяется. Временный цемент используют в первую очередь для облегчения снятия временных реставраций. Но его можно использовать и для постоянных реставраций на имплантатах, чтобы иметь возможность модифицировать их в случае необходимости. Следует отметить, что, по данным исследований, в имплантологии цементы на основе латекса, цинка фосфата и стеклоиономера лучше переносят нагрузку, чем временные цементы. Выбор цемента - это один из основных факторов, определяющих степень ретенции.

При винтовой фиксации ретенция достигается за счет затягивания винта, который прикрепляет абатмент к имплантату и протез к абатменту. Обоснованность этого метода фиксации была доказана в исследовании на имплантатах системы Бронемарка. Однако, во избежание механических осложнений важно придерживаться рекомендаций производителя относительно силы затягивания винтов. Первой и главной задачей при затягивании винта является создание силы, достаточной для удержания компонентов вместе. В настоящее время существует множество видов винтов с различными механическими свойствами. Они обусловлены размером, формой и составом сплава абатментов.
Наиболее часто используют винты из золота и титана. Ретенция достигается за счет трения между внутренней резьбой имплантата и резьбой винта. Если винт титановый, то при затягивании происходит некоторое повреждение внутренней резьбы имплантата, как впрочем, и резьбы винта, что приводит к более прочному соединению. Этот феномен называется наволакиванием. В противоположность титановому, золотой винт имеет незначительный коэффициент трения, поэтому он затягивается легче без риска деформации резьбы имплантата. Но из-за мягкости золотые винты не используют в качестве лабораторных винтов. Резьба затянутого винта может разрушиться, и затянуть его повторно не удастся. При идеальной пассивной припасовке реставрации с винтовой фиксацией достигается идеальная нагрузка на винт. Если припасовка не идеальна, то возникающая деформация приводит к нарушению соотношения между нагрузкой и усилием затягивания винта. Дополнительная нагрузка на протез и имплантаты называется внешней нагрузкой. Эта нагрузка передается на кость и может быть направлена по оси имплантата или под различными углами к ней. Если наружная нагрузка возникает при плохой припасовке супраструктур, то это приводит к ослаблению или перелому винта.
Винтовая фиксация имеет определенные преимущества перед цементной в случаях с ограниченным межчелюстным расстоянием. Кроме того, в этом случае возникает дефицит высоты осевых поверхностей, а, следовательно, ретенция протеза при цементной фиксации может быть недостаточной.

Окклюзия
Окклюзия - еще один фактор, влияющий на выбор вида фиксации. В идеальном случае при реставрации жевательных зубов ось имплантата должна проецироваться в центральной ямке. В этом случае окклюзионная нагрузка распределяется вдоль оси имплантата.
Щечно-язычный размер верхних премоляров равен 9 мм, а первого и второго моляров - 11 мм. Ширина окклюзионных поверхностей вышеупомянутых зубов составляет примерно 4,5 мм для премоляров и от 5 до 6 мм для моляров. Головка винта имеет диаметр около 3 мм и, значит, для доступа требует отверстия в абатменте не менее 3 мм. Эти 3 мм составляют 50% ширины окклюзионнои поверхности моляров и более 50% ширины окклюзионнои поверхности премоляров. Та часть окклюзинной поверхности, которую занимает отверстие винта, чрезвычайно важна для создания правильной окклюзии, особенно если речь идет о молярах. Из-за того, что отверстие винта занимает столь значительную и важную часть окклюзионнои поверхности реставрации, создание идеальных окклюзионных контактов может быть невозможным. Для решения этой проблемы отверстие винта закрывают с помощью композитного материала. Однако по данным Ekfeldt и 0ilo полученные окклюзионные контакты не останутся стабильными в течение длительного промежутка времени из-за износа композита, особенно когда композитному материалу противостоит керамическая реставрация. При цементной фиксации можно создать идеальные окклюзионные контакты, которые останутся стабильными в течение значительного промежутка времени.

ЭСТЕТИКА

Эстетические соображения могут влиять на выбор ортопедических частей и способа фиксации. Отверстия для винтов крайне неэстетичны. Но эта проблема ограничивается только нижними премолярами и молярами. Современные непрозрачные композитные материалы могут замаскировать серые пятна отверстий винтов, но не могут скрыть их полностью. Совершенно очевидно, что такой проблемы не существует для реставраций с цементной фиксацией.

При винтовой фиксации перед окончательным затягиванием винта необходим рентгеновский снимок для подтверждения правильности припасовки супраструктуры к имплантату. При цементной фиксации кроме рентгеновского снимка требуется тщательное удаление остатков цемента, поскольку это влияет на состояние тканей вокруг имплантата. Исследование Waerhaug показало, что шероховатость поддесневой части цемента зуба способствует отложению налета в десневой борозде. Аналогичным образом остатки цемента вызывают периимплантит со всеми его признаками: отеком, болезненностью, углублением пародонтальных карманов, кровоточивостью (или выделением экссудата) при зондировании, рентгенографическими признаками потери кости вокруг имплантата.
Таким образом, необходимо тщательно удалять остатки цемента для исключения ятрогенного воспаления. Удаление излишков цемента - процедура нелегкая, особенно когда край реставрации находится апикальнее десневого края. Agar и соавт. подтвердили высокую вероятность неполного удаления остатков цемента при расположении края реставрации апикальнее края десны на 1,5-3 мм. В ходе этого же исследования был сделан вывод, что сложнее всего удалять цемент на основе латекса, за ним следуют стеклоиономерный и цинкфосфатный цементы. Временные цементы не были включены в это исследование. Кроме того, авторы отметили, что металлические остроконечные зонды оставляют самые глубокие царапины, а золотые и пластиковые - наиболее мелкие. Царапины, образующиеся во время удаления излишков цемента, способствуют образованию налета, который довольно трудно удалить и который ведет к ухудшению состояния мягких тканей (Dmytryk и соавт.).
Модификации компонентов реставрации могут уменьшить риск попадания излишков цемента под край коронки или облегчить обнаружение и удаление этих излишков. Одним из способов решения данной проблемы является использование абатментов, позволяющих установить край коронки на уровне края десны. Другое решение - язычный дренаж металлокерамической коронки, по которому излишек цемента выводится в область, где может быть легко удален. Как бы то ни было, но на керамической коронке отверстие для такого дренажа сделать нельзя из-за возможного ее перелома.
Из-за сложности удаления излишков цемента пациенту следует назначить контрольный прием через 1 неделю после установки реставрации. В этот момент стоматолог может легко обнаружить начальные признаки периимплантита, указывающие на наличие остатков цемента под десной.

Возможность снятия реставрации - это очень полезное её свойство.
Необходимость снять реставрацию возникает при (1) периодической замене ортопедических частей; (2) ослаблении или переломе винта; (3) переломе абатмента; (4) модификации протеза после потери имплантата; (5) повторной хирургической операции.
Возможность снятия реставрации значительно повышает безопасность лечения. Необходимо добавить, что удаление частичного несъемного протеза иногда совершенно необходимо для оценки гигиены полости рта. Исследование глубины пародонтальных карманов можно сделать более точно при отсутствии протеза.
Отсутствие возможности легко снять реставрацию является основным недостатком цементной фиксации. Хотя необходимость в этом в настоящее время уменьшилась, благодаря увеличению эффективности имплантологии, не следует недооценивать необходимость снятия частичного несъемного протеза. Именно по этой причине временные цементы так часто используются для фиксации реставраций на имплантатах. Многие исследователи изучали прочность на сжатие и разрыв временных цементов и цинка сульфата. Можно сделать вывод, что при использовании временных цементов для фиксации реставрации на одном имплантате, ее можно легко снять. В другом исследовании сравнивали различные временные цементы при фиксации протеза на нескольких имплантатах. Его авторы пришли к выводу, что имеется достоверная разница в прочности на разрыв между различными временными цементами. Стоматологи все чаще используют временные цементы для облегчения снятия реставраций при возникновении такой необходимости.

ВЫВОДЫ
Авторы не стремились показать предпочтение какого-либо одного вида фиксации, поскольку каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Знание возможностей и недостатков цементной и винтовой фиксации может помочь стоматологу выбрать оптимальный вариант для каждой клинической ситуации.